（別紙様式第1号）
令和　　年　　月　　日
（受入決定権者）　殿
寄附者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　印
下記のとおり，寄附金として寄附します。
記
寄附金額	金円	
寄附の目的及び条件	（例）
○○寄附講座（又は寄附研究部門）の設置のため	
寄附金の名称がある場合はその名称	（例）
○○寄附講座寄附金	
その他参考となる事項	寄附の方法：
設置期間：
その他：	
（注）　寄附の方法には，一括寄附又は分割寄附かの区別，分割寄附の場合は，その時期，金額を明示すること。